（2022年9月23日审议通过）

 

根据《海南省工会职工医疗互助活动管理办法》，结合我省医疗互助活动实际情况，制定《海南省工会第四期职工医疗互助活动实施细则》（以下简称《实施细则》）。

 

第一章 互助对象和互助期限

第一条 凡海南省行政辖区内党政机关、企事业单位和社会团体中参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险，并加入所在单位工会的在职工会会员，承认《海南省工会职工医疗互助活动管理办法》和本《实施细则》，自愿按规定交纳互助金的，均可由所在基层工会统一组织参加本期医疗互助活动。

本期活动保障期开始前已办理正式退休手续或非本单位在职职工不组织参加本期活动，超过法定退休年龄非本人原因未能办理退休手续的可继续参加本活动（职工退休年龄界定以人社部门划定的年龄为准，已达法定退休年龄未能办理退休手续的须提供相关证明）。

在海南辖区范围内就业省外参保的职工，符合我省医保范围内的跨省异地就医结算的，可依托所在单位工会参加。不在海南辖区范围内就业的不组织参加本期活动。

农民工会员、新就业形态劳动者可依托其现就业单位工会、产业工会、行业工会组织参加。农民工会员、新就业形态劳动者所在单位尚未成立工会，在乡镇（街道）、村（居）或联合工会等加入工会组织的，可依托乡镇（街道）、村（居）或联合工会等参加。农民工会员、新就业形态劳动者须具备事实劳动关系且已完成海南省工会实名制信息采集录入(农民工定义见琼工办发〔2016〕30号文件，新就业形态劳动者定义见琼工发〔2021〕14号文件)。没有劳动关系的村（居）人员不组织参加本期活动。

在乡镇（街道）领取工资的村（居）两委干部，可依托乡镇（街道）工会组织参加。

第二条 第四期职工医疗互助活动保障期限为三年，互助保障期自2023年3月1日起至2026年2月28日止。本期互助活动期间，每年设立补办期享受缴费后保障期限内的互助待遇。

 

第二章 缴费标准和参加办法

第三条 本期互助活动每人200元，每人限交一份。

互助金的缴费方式，可由职工本人、职工所在单位或所在基层工会承担，也可由职工、单位、工会共同承担，具体方式由基层工会自行确定。

在档困难职工（全国工会帮扶工作管理系统中正式建档）参加医疗互助活动的互助金可由各级工会帮扶中心（职工服务中心）统一缴纳。

第四条 医疗互助活动采取团体会员制，不接受职工个人单独参加，由职工所在基层工会统一组织缴纳互助金。参加人数原则上不少于本单位职工总数的50%，职工总数少于10人的单位须全体职工参加。单位职工较少的，可由工会联合会或联合工会组织并按照以上规定的比例参加互助活动。

第五条 本期互助活动集中缴费时限为2023年3月31日前，各基层工会将筹集的互助金通过银行转账汇入上级工会指定账户。缴纳互助金时要核对准确，备注参加单位名称。

基层工会在本期互助活动集中缴费期间办理参加手续的，其互助保障期为2023年3月1日起至2026年2月28日止。

本期医疗互助活动保障期内开设活动补办期，补办时间为每年10月—12月。未能在集中缴费期间参加的基层工会，可自主选择补缴次年互助费用，需满足统一组织参加人数达到本单位职工总数的50%，职工总数少于10人的单位须全体职工参加的条件。其互助保障期为缴费后次年1月1日起至本期互助活动终止日2026年2月28日止（例如：2023年10月—12月补缴互助费用的，互助保障期为2024年1月1日—2026年2月28日），其互助费仍按本期统一规定的缴费标准（200元/人/期）缴纳。

已在集中缴费期间参加的基层工会，在活动补助工作开始后，提出为未参加活动的工会会员补办参加手续申请的，需满足集中缴费期间参加人数达本单位职工总数的70%以上，且补办参加人数达本单位未参加人数70%的条件。补办时间为每年10月—12月，其单位原参加人员的互助保障期限不变，补办人员的互助保障期为缴费后次年1月1日起至本期互助活动终止日2026年2月28日止（例如：2023年10月—12月补缴互助费用的，互助保障期为2024年1月1日—2026年2月28日），其互助费仍按本期统一规定的缴费标准（200元/人/期）缴纳。

第六条 参加活动的基层工会缴费后一个月内到所属的各市（县）总工会、省产业工会、省直属机关工会联合会、省税务系统工会、中国旅游集团有限公司工会、海南省农垦投资控股集团有限公司工会医疗互助活动办事处（以下简称“办事处”）备案，缴费后不办理备案手续的不可享受医疗互助待遇。各办事处对参加基层工会提交的相关材料进行核对，并汇总和导入海南工会云网上工作平台后，将原始资料报送省工会职工医疗互助活动办公室（以下简称“办公室”）复核确认参加人员身份。

基层工会办理备案手续时需提供以下资料：

1、参加单位承诺书一份；

2、指定账户互助金缴费凭证一份；

3、《海南省工会职工医疗互助活动团体申请表》和《海南省工会职工医疗互助活动参加人员花名册》电子文档和纸质文档一份，电子文档需同时录入网上工作平台。

第七条 各基层工会缴纳互助金后，办公室统一出具缴费凭证。

 

第三章 互助情形和互助标准

第八条 参加活动的会员在互助保障期内，在医保定点医院治疗后六个自然月内，应通过线上或线下方式提出申请办理补助金。逾期仍未提出申请的，视作自动放弃。

第九条 互助标准

（一）住院补助项目：参加活动会员在医保定点医院治疗时，发生基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院费用，经基本医疗保险报销后，对个人自付的医疗费用（主要指“医保统筹段自负”和“起付线”，不含“完全政策自负”和“部分政策自负”），达到1000元（含1000元）的，采取分段计算的办法给付医疗互助补助金（补助金四舍五入保留到元）。具体标准为：

会员住院自付部分医疗费用达到1000元（含1000元）以上至5000元（含5000元）的补助50％；达到5000元（不含5000元）以上至10000元（含10000元）的补助60％；达到10000元（不含10000元）以上的补助70%。单次医疗互助补助金给付最高限额为：经基本医疗统筹、公务员补助、大额医疗费用补助、医疗救助等“一单制”结算报销后，个人实际支付的医疗费用。

（二）特殊门诊补助项目：会员因门诊特殊疾病治疗，经当地医保部门批准的，在基本医疗保险报销后，按照符合基本医疗保险统筹基金支付范围内个人自付部分的医疗费用（主要指“医保统筹段自负”和“起付线”，不含“完全政策自负”和“部分政策自负”）达到1000元（含1000元）以上的，统一给予20%门诊特病互助金。依医嘱连续六个月内产生的特殊门诊自付部分医疗费用可为一次结算周期。

• 死亡补助项目：会员在互助保障期内死亡，且补助金的申请次数不达到三次的，给予一次性慰问金10000元。会员住院治疗期间死亡的，住院医疗补助和死亡补助不可同时申请，会员可二选其一申请。

第十条 参加活动会员在一个互助保障期内多次治疗的，每个补助项目之间需单独分别申请，不累计重复计算，且补助金的申请次数最多三次。住院治疗符合合并申请条件的两种情况：一是发生经医保部门或医院同意后转院治疗的；二是按照出院医嘱或医院要求在同一家医院按时返院治疗的，合并的医疗期限不超过连续六个月内的治疗，合并后最多申请三次补助金。对于转院治疗或按时返院治疗的时限超过医院规定时间15个自然日的，分别按两次申请。参加活动会员一个互助保障期内累计发放补助金额最高为100000元。

第十一条 参加第三期互助活动又参加了本期活动的会员，住院时间在第三期互助保障期内，出院时间在第四期互助保障期内的，补助申请统一按照本期细则的补助标准计算。首次参加互助活动的，在本期活动互助保障期有效日（含）以后办理出院的，其补助金按照保障期有效日（含）以后产生的住院治疗费用计算，即有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算费用。

第十二条 参加活动的基层工会若发生所在单位基本信息（单位名称等）变更时，应在变更后30日通知办公室。会员在互助保障期内发生工作调动时，调出与调入单位应在30日内分别通知所属办事处，由办事处通知办公室转移、续接其会员关系。会员在互助保障期内退休、退职、工作调动等，可按本期《实施细则》规定在新单位或原单位工会申请补助金直到互助期结束。

 

第四章 除外责任

第十三条 发生以下情形的，不承担补助金给付责任：

1、互助保障期限外发生的医疗费用。

2、医保规定的应由个人承担的自费费用，超出基本医疗统筹基金最高支付限额以上的费用，疗养体检费用等。

3、因分娩（含难产）产生的费用，或由生育、工伤保险基金支付的费用，由国家负担医疗费的新发、突发传染病的费用。

4、医保部门因故未支付的医疗费用。

5、因醉酒、吸毒、斗殴、自杀、自残、自伤以及故意犯罪或拒捕造成伤残的。

6、酒后驾驶、无有效执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具、或负主要及以上责任的交通事故所造成伤残的。

7、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间发生的住院费用。

8、非医保指定或认定医疗机构发生的住院费用。

9、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

10、不符合本细则规定，弄虚作假参加的人员。

11、故意隐瞒或篡改病史、病历以及其他欺骗行为。

12、其他不符合补助的情形。

第十四条 在互助保障期内，参加活动会员中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对其责任终止时，本互助活动责任即行终止。先前所交纳的互助金一律不予退还。

 

第五章 互助金的申请与审批

第十五条 海南工会职工医疗互助活动补助金线上申领范围适用于由海南省基本医疗保险进行医保结算的医疗费用（住院、特殊门诊）和死亡补助金等项目。对于在海南辖区范围内就业省外参保的职工会员，仍按原流程线下申领医疗互助补助金。

符合线上申请补助金条件的无须提供纸质材料，会员出院后通过手机登录“海南工会云”APP医疗互助板块，按照系统提示填写提交个人有关信息（姓名、身份证号码、社保卡号、住院起始时间等）进行申请。

如需线下申请补助金应提供以下资料：

（一）住院补助项目：

1、《海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表》一式一份；

2、住院收费收据或发票；

3、基本医疗费用结算单；

4、出院记录或出院小结；

5、参加活动的会员身份证复印件；

6、办事处和办公室认为必要的其他证明资料。

（二）特殊门诊补助项目：

1、《海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表》一式一份；

2、门诊特殊病收费收据；

3、基本医疗费用结算单；

4、基本医疗保险门诊特殊病种认定表；

5、参加活动的会员身份证复印件；

6、办事处和办公室认为必要的其他证明资料。

（三）死亡补助项目：

1、《海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表》一式一份；

2、死亡医学证明、户籍注销证明或丧葬火化证明等；

3、参加活动的会员身份证复印件；

4、指定受益人或法定受益人的证明材料：配偶（亲属）与死者的关系证明和配偶（亲属）的身份证复印件；

5、办事处和办公室认为必要的其他证明资料。

所交资料原则上为原件，全部归档将不再返还，如有个人需要请在申请补助前做好备份。

第十六条 审核审批程序

第一类：线上申领补助金的审核审批程序：

参保职工通过“海南工会云”APP平台提交申请后，由各市（县）总工会、省产业工会、省直属机关工会联合会、省税务系统工会、中国旅游集团有限公司工会、海南省农垦投资控股集团有限公司工会职工医疗互助活动办事处工作人员进行线上受理审核，报办公室审批。办公室通过“海南工会职工医疗互助和困难职工医疗救助结算软件平台”自动获取参保人的医保结算信息，提出审核审批意见。

第二类：线下申领补助金的审核审批程序：

（一）基层工会审核程序。基层工会收到会员提交相关申请材料后，应及时为其办理申请手续，核实所交资料的真实性，资料原则上为原件，如资料是复印件的须在核实原件后加盖工会章注明“与原件一致”，再由基层工会负责人据实签署审核意见并加盖基层工会章，原则上3个工作日内办理并报所属的办事处。

（二）办事处审核程序。

1、市(县)总工会审核程序。办事处受理职工所在基层工会上报的申请材料后，由帮扶中心（服务中心）工作人员提出具体补助意见和标准，帮扶中心（服务中心）主任审核，分管领导签署意见并盖章，原则上5个工作日内受理审核并报办公室审批。

2、省产业工会、省直属机关工会联合会、省税务系统工会、中国旅游集团有限公司工会、海南省农垦投资控股集团有限公司工会审核程序。办事处受理职工所在基层工会上报的申请材料后，由工作人员提出具体补助意见和标准，分管领导签署意见并盖章，原则上5个工作日内受理审核并报办公室审批。

（三）办公室审批程序。办公室收到各办事处上报的齐备申请材料后，由工作人员提出具体补助意见和标准，补助金额10000元（含10000元）以下的由办公室副主任（省职工服务中心负责人）审批；补助金额10000元以上的由办公室副主任（省职工服务中心负责人）审核，报办公室主任审批。原则上5个工作日内完成审批工作。

（四）补助金拨付程序。经办公室审批完成后，统一出具转账支付凭证，原则上2个工作日内将补助金转账至职工本人社保卡。

第十七条 本期医疗互助活动依托海南工会云网上工作平台进行审批管理工作。符合线上申领条件的，办公室根据参保职工通过系统提交的电子申请材料完成审批和存档工作。需线下申领的，各办事处将审核齐全的纸质材料扫描录入系统后，同时将原始纸质材料一式一份送达办公室存档。办公室根据各办事处通过系统提交的电子申请材料完成审批工作。

 

第六章 互助金的管理

第十八条 互助金实行省级统筹，在全省范围内统一管理、统一核算、统一支付。互助金用于参加活动会员补助，专款专用，不能挪作它用。互助金的使用接受海南省工会职工医疗互助活动经费监督审查委员会的审查和社会监督。

第十九条 第四期医疗互助活动工作经费由各级工会负担。

 

第七章 附则

第二十条 本细则执行中，由海南省工会职工医疗互助活动管理委员会根据具体情况对补助标准及其他相关条款予以修订，经管委会全体会议通过后实施。

第二十一条 本细则由海南省工会职工医疗互助活动管理委员会负责解释。

第二十二条 本细则自发布之日起执行。